[의학신문·일간보사=이상만 기자] 의료기관의 진료비 청구 사전 점검 프로그램에 AI를 적용해 '삭감 제로'를 실현할 수 있게 되면서 수익 안정화에 기여 할 수 있게 됐다.

의료기관 심사 청구 전문기업 숨메디텍 이병설 대표와 의료 IT 전문기업 엠시스텍 김명환 대표는 21일 서울 마포에서 기자간담회를 갖고 "EMR과 연동되는 진료비 청구 사전 점검 솔루션인 'ROI'와 'ROILite' 프로그램에 AI를 적용해 의료기관 삭감 제로를 실현할 수 있게 했다"고 밝혔다.



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 엠시스텍 김명환 대표(좌측)와 숨메디텍 이병설 대표(우측)는 21일 기자간담회에서 'ROI'와 'ROILite'프로그램에  AI를 적용해 의료기관 진료비 삭감 제로를 실현 할 수 있게 됐다고 소개했다.  


이날 숨메디텍 이병설 대표는 "기존 삭감 프로그램 오리지널바다이야기 과 AI 적용 삭감 예방 프로그램의 가장 큰 차이점은 지능형 예측 시스템으로 진화했다는 것"이라고 소개하고 "기존에는 정해진 규칙만 체크(IF-THEN 방식)했다면 AI 탑재 삭감 예방 프로그램은 AI가 복합적 패턴을 분석하고 예측해 삭감과 누락 포착율을 대폭 향상시켰다.
기존에는 고시 분석 결과를 기반으로 전문가가 직접 로직을 설계하며 바다신2다운로드 프로그램을 발전시켜 왔다. 그러나 최근 AI 자동 분석 기술을 도입하면서 프로그램의 진화 속도가 획기적으로 빨라졌다. AI는 방대한 데이터를 스스로 학습하며 패턴을 도출하고, 기존 전문가 중심 방식보다 훨씬 빠르게 최적의 로직을 생성한다.
특히 프리텍스트 분석 과정에서 정·반·합 구조를 딥러닝 기반으로 판단할 수 있게 되면서, 점검 범위와 릴게임오션파라다이스 정확성이 크게 확대되었다. 이번 기술 고도화는 단순한 자동화 수준을 넘어, AI가 스스로 분석·판단·검증하는 지능형 시스템으로의 전환을 의미한다. 이를 통해 향후 프로그램의 안정성과 확장성은 물론, 서비스 품질 전반이 한층 강화될 것으로 기대된다"고 했다.
특히 "이 AI 탑재 프로그램은 왜 삭감되는지를 이해하고 알려주도록 돼 있다"며 황금성사이트 "예를 들어 감기 진단에 항생제 5일 처방은 기술적으로 규칙 위반이 아니지만 심평원 심사에서는 필요성 결여로 삭감될 가능성이 높은데 이 AI 탑재 프로그램에서는 이같은 미묘한 판단까지 학습하도록 했다"고 설명했다.
또 "기존 프로그램은 1일 투약량 초과, 금기 병용 같은 명시적 규칙만 확인한 반면에 이 AI 시스템은 심사평가원이 왜 삭감하는지 그 판단 기준을 학습했기 때문에 규칙에는 없지만 삭감될 가능성이 높은 처방도 사전에 경고할 수 있다"고 전했다.
이병설 숨메디텍 대표는 AI 적용 삭감예방프로그램을 사용했을 경우 의료기관에서는 가장 큰 장점으로는 진료와 행정 업무의 효율성 향상을 들었다.
진료과별 삭감 원인 자동 분석과 삭감 이의신청, 재심사 청구 등을 기존 "ROI" 보다 30% 이상 성능을 향상시킴으로 행정 인력을 효율적으로 활용하는 한편 부담 역시 줄일 수 있다는 것이 이 대표의 설명이다.
더불어 이 대표는 "진료를 담당하는 의료진의 입장에서는 처방 시점의 실시간 가이드가 가능해져 진료 효율성을 크게 도모할 수 있다"며 "예를 들어 실시간으로 삭감 위험 높음, 진료기록 보완 필요 등 즉시 알림이 이뤄지고 처방 수정 시에도 삭감 위험도 변화를 실시간으로 확인할 수 있다"고 설명했다.

그는 "AI가 제시하는 삭감 이유를 통해 급여기준을 자연스럽게 학습할 수 있고 반복적 오류 패턴 분석으로 맞춤형 교육을 제공하는 등 진료의 질적 수준도 함께 향상시킬 수 있다"고 자신했다.




기존 삭감프로그램(왼쪽)과 AI 적용 삭감프로그램(오른쪽)의 차이점 비교표.


엠시스텍 김명환 대표도 "과거 10년간 축적된 건강보험심사평가원의 삭감 사례 데이터 500만건 이상을 학습하고 이는 진료과목별, 상병별, 행위별 삭감이 패턴별로 자동적으로 이뤄지는 머신러닝 기반 패턴 분석 엔진을 활용했다"고 전했다.
이어 "처방 입력 즉시 AI가 급여기준, 고시, 심사지침 위반 여부를 실시간으로 분석하고 Oracle/MariaDB 기반 고성능 처리로 0.3초 이내 검증을 완료하도록 했으며 복합적인 삭감 위험요인도 동시 분석할 수 있도록 하는 등 실시간 규칙 검증 시스템을 도입했다"고 강조했다.
나아가 "Transformer 기반 자연어 처리로 진료기록부 작성의 적정성 분석과 병명과 처방의 연관성, 진료의 필요성·타당성 자동 평가, 심사평가원 심사위원의 판단 기준 학습을 통한 삭감 가능성 예측 등을 할 수 있도록 했다"고 장점을 전했다.
김명환 대표는 "매월 발표되는 심평원 고시 변경사항도 자동 업데이트되며 향후 새롭게 일어나는 실제 삭감된 사례도 놓치지 않도록 해 삭감 예측 정확도를 향상시킬 수 있도록 시스템을 도입했다"고 말했다.
숨메디텍 이병설 대표와 김명환 엠시스텍 대표는 "AI 적용 삭감 예방 프로그램 출시를 앞두고 의료기간을 대상으로 하반기에 기존 ROI 사용자들에게 3개월 무상 사용 기간을 제공할 예정이며 현재 POC 형태로 의료기관에 최종 Beta Test 중"이라고 덧붙였다.